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  四川省人民政府公布了四川自贡九鼎大楼“7·17”重大火灾事故调查报告。通过调取事发现场公共场所视频及目击者手机拍摄画面，询问事故有关人员和火场亲历者，调查组还原了火灾成因、蔓延成灾经过。

  2024年7月17日晚上6点多，四川省自贡市九鼎大楼发生火灾。消防员迅速组成多路灭火救援力量，从各个通道进入火场内部灭火救人。晚上10时20分，明火被扑灭，消防员从起火建筑内搜救转移出91名被困人员，其中16人遇难、39人受伤，过火面积5929平方米。

  火灾直接原因是废品回收人员找了一群无证工人使用液化气切割自动扶梯，高温熔渣掉落在超市违规搭建的小库房，引燃了堆放的衣物纸箱等可燃物。调查组通过搜集现场视频和目击者手机拍摄画面，梳理并还原了起火、蔓延、成灾全过程。

  2024年7月17日18时多，自贡九鼎大楼里人们在超市购物，5楼台球厅和6楼茶餐厅正常营业，聚集了不少顾客。18时08分37秒，透过超市“休闲食品”区后面的门帘能够正常的看到，库房内有微弱的火光闪烁。18时10分20秒，超市内部应急广播播报了火情，提示大家及时撤离。一名穿蓝色短袖的女子听到应急广播并察觉到了异常，她径自走向火光处，发现火情后迅速呼叫人员撤离。此时，大量浓烟开始在库房内聚集。如果这时超市员工采用灭火器灭火，还能将火情控制在库房内，但他们并没这么做。肆虐的浓烟从库房的缝隙里冒出，向其他区域蔓延，很快就灌满整个超市。

  在负1层至5层中庭烟囱效应作用下，时间仅仅过去2分多钟，大火就失去控制并沿中庭快速蔓延到5楼台球厅。由于5层与6层之间楼梯间防火门处于常开状态，浓烟烈火沿中庭蔓延到5层后，很快就从6层茶餐厅的进出口处喷涌而出。很快黑烟突破楼下的外窗向楼上蔓延，人们沿着茶餐厅搭建平台外走廊向另一侧逃离。茶餐厅6楼的人们快速冲过浓烟区沿着楼梯向茶餐厅临时搭建平台逃生避险。负1层至6层均有过火痕迹。

  调查组排除了放火、电气、自燃、吸烟等因素，最终确定起火原因是九鼎集团违规组织无资格人员拆除自动扶梯，未对动用明火实行安全管理，作业人员野蛮施工，在气割自动扶梯金属部件时，高温熔渣喷溅掉落到负一层中庭步梯、自动扶梯下方超市库房内，引燃堆放的衣物、纸箱等可燃物造成火灾。

  切割人员发现起火后，用干粉灭火器和少量盆装水没能将大火扑灭就逃离现场，没有第一时间拨打119报警和通知九鼎大楼物业管理部门。超市员工发现后，组织人员疏散逃生并报警，但没有组织初起火灾扑救，延误了最佳处置时间。九鼎大楼只有一名保安兼消防控制室值班人员在场，没有组织扑救初起火灾，火势迅速在建筑内肆意蔓延。负一楼超市顶棚违规使用可燃易燃的彩钢板装修，这种彩钢板中间加了聚苯乙烯材料，燃烧速度快。

  调查组还发现，起火建筑的消防设施不能联动，大楼中庭防火卷帘有的被拆除，有的没下降，使得这栋正在运行的大楼处于不设防状态，浓烟烈火没有一点阻挡，由中庭向其他区域肆意蔓延扩大。九鼎大楼在建设过程中，诸多涉及消防安全的建设事项和内容被随意删减、违规调整，增加了火灾风险。另外，在建筑内、外部装饰装修及消防设施改造中，相关企业均没有依法依规主动申报，装修改造工程源头监管不力，形成新的隐患。

  数值模拟结果为，在火灾发生4分多钟后，大楼2层区域平均温度达到500℃；大楼5层台球厅、楼梯间、厨房最高温度分别达到150℃、200℃、124℃，均超过成年人耐受阈值60℃的两倍以上。大量的高温有毒浓烟在烟囱效应的作用下，迅速向建筑各楼层蔓延。火灾发生后，中庭机械排烟系统没启动，火灾自动报警系统也无法联动报警，导致5层台球厅的人们并不知道浓烟烈火正一步步逼近。通过公共场所视频能够正常的看到，5楼台球厅的人们发现烟气后，没有立即进行疏散逃生，而是在驻足观望，导致他们失去了疏散逃生的最佳时机。由于5层台球厅与中庭之间的防火卷帘顶部没有封堵，隔墙与顶棚之间有缝隙，加上台球厅没有排烟设施，导致快速涌入的烟气无法排出，高温有毒浓烟直接将整个台球厅的人们重重包围。员工打开这个门没有关闭，大量有毒高温浓烟持续涌入，也是造成台球厅内人员死亡的一个重要原因。

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